Los sistemas de notificación de eventos de seguridad del paciente son omnipresentes en los hospitales y son un pilar de los esfuerzos para detectar eventos de seguridad del paciente y problemas de calidad. La notificación de incidentes se utiliza con frecuencia como un término general para todos los sistemas voluntarios de notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente, que dependen de las personas involucradas en los eventos para proporcionar información detallada.
Los informes iniciales a menudo provienen del personal de primera línea directamente involucrado en un evento o las acciones que lo llevaron (p. ej., la enfermera, el farmacéutico o el médico que atendía a un paciente cuando ocurrió un error de medicación), en lugar de los profesionales de la gestión o la seguridad del paciente. Por lo tanto, el informe voluntario de eventos es una forma pasiva de vigilancia de cuasi accidentes o condiciones inseguras, en contraste con una forma más activa métodos de vigilancia, como la observación directa de los proveedores o la revisión de gráficos utilizando herramientas de activación.
Características de los Sistemas de Reporte de Incidentes
Un sistema eficaz de notificación de eventos debe tener cuatro atributos clave :
1 La institución debe tener un ambiente de apoyo para el reporte de eventos que proteja la privacidad del personal que reporta los incidentes.
2 Los informes deben recibirse de una amplia gama de personal.
3 Los resúmenes de los eventos informados deben difundirse de manera oportuna.
4 Debe existir un mecanismo estructurado para revisar los informes y desarrollar planes de acción.
Si bien los sistemas tradicionales de notificación de eventos han estado basados en papel, las mejoras tecnológicas han permitido el desarrollo de sistemas basados en la web y sistemas que pueden recibir información de registros médicos electrónicos . También se han desarrollado sistemas especializados para entornos específicos, como el Sistema de informes de seguridad de la unidad de cuidados intensivos y sistemas para informar errores quirúrgicos y relacionados con la anestesia .
intraMed es una herramienta que failita a las Organziaciones el regsitro anónimo, rápido, sencillo y eficeinte de los E.A. Así como su reporte automático y análisis efcieinte. Las áreas de calidad no oucpan tiempo de regsitros y hacer reportes, directo pueden ir al análisis para la definición de las acciones de mejora y de barreras de seguridad necesarias.
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Las ventajas de los sistemas de notificación voluntaria de eventos incluyen su relativa aceptabilidad y la participación del personal de primera línea en la identificación de los peligros de seguridad para la organización. Debido a que los informes de eventos generalmente los envía el personal involucrado en los eventos mismos, estos cuidadores pueden tener preocupaciones legítimas sobre los efectos que tendrán los informes en sus registros de desempeño. Los sistemas de notificación voluntaria de eventos son generalmente confidenciales, en el sentido de que se conoce la identidad del informante, pero se brinda protección legal a menos que haya ocurrido una mala conducta profesional o actos delictivos. Algunos sistemas, como el Sistema de informes de seguridad de la UCI, son completamente anónimos: no se puede identificar al paciente ni al informante.
Los estudios de los sistemas electrónicos de informes de eventos hospitalarios generalmente muestran que los errores de medicación y las caídas de los pacientes se encuentran entre los eventos informados con mayor frecuencia.
Eventos adversos relacionados a la Medicación
En un estudio realizado en México con un universo que estuvo constituido por el total de los EA reportados por enfermería en 5 institutos nacionales de salud y un hospital de alta especialidad desde enero de 2014 hasta junio de 2015; donde los criterios de inclusión fueron EA ocurrido en paciente hospitalizado y reportado por enfermería y se excluyeron los EA en los que no se tuvo la total certeza sobre su ocurrencia y se eliminaron los que no aportaron información suficiente para completar los datos requeridos en el instrumento de investigación; se encontró que los EA relacionados a la medicación se presentaron en las siguientes etapas.
Limitaciones de los informes de eventos
Las limitaciones de los sistemas de notificación voluntaria de eventos han sido bien documentadas. Los informes de eventos están sujetos a sesgos de selección debido a su carácter voluntario. En comparación con la revisión de registros médicos y la observación directa, los informes de eventos capturan solo una fracción de los eventos y es posible que no identifiquen eventos graves de manera confiable. El espectro de eventos informados es limitado, en parte debido al hecho de que los médicos generalmente no utilizan sistemas de informes de eventos voluntarios.
Un estudio de 2008 de más de 1600 hospitales de EE. UU. evaluó sus sistemas de notificación de eventos utilizando los criterios anteriores (Cuadro) y concluyó que, de acuerdo con estos estándares, la mayoría de los hospitales no mantienen sistemas de notificación de eventos efectivos. Además de la falta de informes médicos, la mayoría de los hospitales encuestados no tenían procesos sólidos para analizar y actuar sobre los informes de eventos agregados. La falta de retroalimentación después de informar un evento es una barrera comúnmente citada para el informe de eventos tanto por parte de los médicos como de los profesionales de la salud.
Si bien los informes de eventos pueden resaltar preocupaciones específicas que merecen atención, no brindan información sobre la epidemiología de los problemas de seguridad. En cierto sentido, los informes de eventos proporcionan el numerador (la cantidad de eventos de un tipo particular, e incluso aquí, este número solo refleja una fracción de todos esos eventos) pero no proporcionan el denominador.(el número de pacientes vulnerables a tal evento) o el número de “casi accidentes”. Por lo tanto, los informes de eventos brindan una instantánea de los problemas de seguridad, pero por sí solos no pueden ubicar los problemas informados en el contexto institucional apropiado.
Una forma de apreciar este problema es observar que algunas instituciones celebran un aumento en los informes de eventos como un reflejo de una “cultura de informes”, mientras que otras celebran una reducción en los informes de eventos, asumiendo que dicha reducción se debe a una menor cantidad de eventos.
Uso de informes de eventos para mejorar la seguridad
Un artículo de 2016 contrastó la notificación de eventos en la atención de la salud con la notificación de eventos en otras industrias de alto riesgo (como la aviación), y señaló que los sistemas de notificación de eventos en la atención de la salud han puesto demasiado énfasis en la recopilación de informes en lugar de aprender de los eventos que se han producido. informado. Los sistemas de informes de eventos se utilizan mejor como una forma de identificar problemas que requieren una investigación más detallada. Si bien la utilización de informes de eventos puede ser un marcador de una cultura de seguridad positiva dentro de una organización, las organizaciones deben resistir la tentación de fomentar el informe de eventos sin un plan concreto para dar seguimiento a los eventos informados.
Dado que todos los hospitales deben mantener un sistema de notificación de eventos confidencial, los sistemas de notificación voluntaria existentes tienen un interés compartido en el desarrollo de formas de comparar y comparar los datos de seguridad.
Estadísticas en México
Estudio de casos y controles, observacional y analítico, llevado a cabo en pacientes hospitalizados por eventos adversos a medicamentos, atendidos en el Hospital General Dr. Eduardo Vázquez N, Puebla, México, entre junio de 2019 y junio de 2021. Para el análisis estadístico se utilizaron porcentajes, frecuencias, promedios, razón de momios, c2 y regresión logística binaria múltiple.
Se registraron 132 pacientes (66 casos y 66 controles). Del grupo de casos se informaron 26 pacientes atendidos por error de medicación y 40 con reacción adversa a medicamentos. La prevalencia de eventos adversos a medicamentos fue del 3.6%. Los medicamentos y factores asociados con eventos adversos más reportados fueron: antibióticos, antiinflamatorios; edad promedio de 35años (DE: 17.41); sexo: 39.3% hombres, 60.7% mujeres; servicios reportados con mayor atención: Urgencias y Cirugía; síntomas principales: cutáneos; síntomas asociados con reacciones adversas a medicamentos: tipo A prurito [RM: 8.5, p = 0.001(IC95%: 0.035-0.393)], tipo B prurito [RM:11, p = 0.001 (IC95%: 0.021- 0.368)]; urticaria [RM: 19, p = 0.005(IC95%: 0.007-0.412)].
Conclusiones
La mayor parte de los eventos adversos a medicamentos se originan por errores de medicación o reacciones adversas a fármacos tipo A; sin embargo, ambos pueden prevenirse. La seguridad del paciente debe ser prioridad al momento de prescribir cualquier tipo de medicamento.
